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接下来的选择题，江河做得飞快。
这些题目，对他来说都是露头就秒，几乎没有例外。
【急性阑尾炎的体徵……麦氏点压痛……选b。
】
【慢支肺气肿的x线表现……桶状胸……选a。
】
【糖尿病酮症酸中毒的呼吸特点……烂苹果味……选c。
】
周围的考生还在抓耳挠腮，而江河已经开始不断翻页了……
前面的选择题全部做完，接下来是病例分析大题。
这是拉开分数的关键，也是临床思维大赛的核心所在。
第一道大题还算中规中矩，是一个典型的肝硬化门静脉高压症的病例，要求给出诊断依据和治疗方案。
江河不假思索。
写下脾切除加賁门周围血管离断术。
这是08年国內最主流的术式。
最后一道，压轴题。
题目很长，足足占了半面纸。
【患者，男，58岁。
突发上腹部剧痛3小时入院。
既往有胆石症病史。
查体：全腹压痛、反跳痛，肌紧张，以上腹部为重。
血压8050mmhg，脉搏120次分。
实验室检查：血淀粉酶500ul（somogyi法），白细胞20x10^9l……】
【问题：1.最可能的诊断是什么？2.首选的辅助检查？3.简述治疗原则。
】
这道题是个坑。
很多学生看到胆石症病史、血淀粉酶升高、剧烈腹痛，绝对会第一时间诊断为重症急性胰腺炎。
如果这么写，这题就拿不到分了。
江河的敏锐的察觉到血压数值不对。
8050mmhg。
休克了。
单纯的胰腺炎，在发病3小时內，除非是爆发性坏死，否则很少会这么快出现如此严重的休克。
再看题目中隱藏的一个细节——巩膜黄染。
这是梗阻的表现。
再加上高热、腹痛、黄疸（隱性），以及血压下降。
这是典型的雷诺五联征的不完全表现。
真正的诊断应该是：急性梗阻性化脓性胆管炎（aosc）。
胰腺炎只是继发的，或者说是伴隨症状。
因为胆结石堵在了壶腹部，同时引起了胆道梗阻和胰液反流。
如果不解除梗阻，光按胰腺炎治，病人必死无疑。
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